چشم انداز 2024: رویکردهای داده محور کلید موفقیت هستند

پاسخ‌ها از متیو هاولی، EVP، یکپارچگی پرداخت، کوتیویتی.

متیو هاولی عملیات و توسعه محتوا را برای یکپارچگی پرداخت آینده و راه حل های تقلب، اتلاف و سوء استفاده Cotiviti رهبری می کند. او بیش از 30 سال تجربه مراقبت های بهداشتی را در نقش خود به عنوان معاون اجرایی عملیات یکپارچگی پرداخت برای کوتیویتی به ارمغان می آورد و از سال 2004 در این سازمان بوده است.

با توجه به تغییر مداوم سیستم مراقبت های بهداشتی ایالات متحده و مواجهه با چالش های جدید، برای رهبران مراقبت های بهداشتی بسیار مهم است که با این تغییرات سازگار شوند و از راه حل های فن آوری اثبات شده برای حل مشکلات استفاده کنند. در اینجا هاولی بینش خود را در مورد اینکه چگونه اتخاذ یک رویکرد مبتنی بر داده برای جلوگیری از تقلب، اتلاف و سوء استفاده در صنعت مراقبت های بهداشتی حیاتی است و اینکه چگونه سازمان های مراقبت های بهداشتی می توانند برای بهینه سازی مراقبت از بیمار کارآمدتر عمل کنند، به اشتراک می گذارد.

چند تغییر مهم که انتظار دارید در سال پیش رو مشاهده کنید، چیست و چگونه رویکردهای مبتنی بر داده می توانند به سازمان های مراقبت های بهداشتی کمک کنند تا این تغییرات را انجام دهند؟

سیستم مراقبت های بهداشتی ایالات متحده تحول سریعی را تجربه می کند که با روش های درمانی جدید، تغییر مکان های مراقبت و نوآوری های سریع فناوری مشخص شده است. همانطور که رهبران مراقبت های بهداشتی با تغییرات بیشتر در سال 2024 سازگار می شوند و برای تغییرات بیشتر آماده می شوند، رویکردهای آینده نگر و مبتنی بر داده ها برای حمایت از یکپارچگی پرداخت و در عین حال سرمایه گذاری بر روی راه های جدید اضطراری برای بهینه سازی مراقبت از بیمار کلید خواهد بود. برای مثال، تجزیه و تحلیل‌ها می‌توانند مناطقی را که بیشترین خطر را برای هزینه‌های متقلبانه، بیهوده، یا سوءاستفاده‌کننده دارند شناسایی کند – مانند صورت‌حساب برای سایت‌های مراقبت غیر سنتی – و همچنین روندهای استفاده را که می‌تواند نشان‌دهنده نیازهای برآورده نشده در میان جمعیت‌های خاص باشد، آشکار کند.

رویکردهای مبتنی بر داده نیز اهمیت فزاینده ای برای جلوگیری از پرداخت های نامناسب خواهند داشت، زیرا داروهای تخصصی پیچیده تر و ژن درمانی ها با برچسب های قیمت میلیون دلاری ظاهر می شوند. در انتظار سال 2024 و پس از آن، پرداخت کنندگان و ارائه دهندگان باید با یکدیگر همکاری کنند تا اطمینان حاصل شود که نوآوری های آینده در فناوری و درمان پزشکی صورتحساب و به طور مناسب ارائه می شود تا سلامت بیمار را بهبود بخشد و از مزایای طرح اعضا محافظت کند.

چگونه پرداخت کنندگان و ارائه دهندگان می توانند برای ارتقای یکپارچگی پرداخت همکاری بهتری داشته باشند؟

هنگامی که ارائه دهندگان با طرح های بهداشتی قرارداد می بندند، یکپارچگی پرداخت به موضوع مذاکره تبدیل می شود. در برخی موارد، ارائه دهندگان ممکن است مایل به پذیرش نرخ بازپرداخت کمتر باشند، اگر طرح سلامت موافقت کند استانداردهای ویرایش ادعای خود را کاهش دهد – مثلاً شاید با نادیده گرفتن برخی از خطاهای کدگذاری. با این حال، این رویکرد به همان اندازه که برای برنامه سلامت بد است، برای ارائه‌دهنده نیز بد است و باعث ایجاد مشکلاتی در آینده با داده‌ها و تحلیل‌ها می‌شود. به جای درخواست از برنامه بهداشتی برای پذیرش سطح مشخصی از خطا، ارائه دهندگان باید با پرداخت کنندگان همکاری کنند تا اطمینان حاصل شود که مطالبات تا حد امکان سریع و دقیق پرداخت شده و هرگونه مشکل در ساختار بازپرداخت را حل کنند.

منبع دیگر اصطکاک بین پرداخت‌کنندگان و ارائه‌دهندگان، بازیابی سوابق پزشکی است که برای پشتیبانی از اعتبارسنجی DRG و سایر زمینه‌های یکپارچگی پرداخت، حیاتی است، اما اغلب هنوز به فناوری قدیمی مانند فکس متکی است. با همکاری با تبادل اطلاعات سلامت (HIEs) برای فعال کردن اتصالات EMR، برنامه‌های بهداشتی و ارائه‌دهندگان می‌توانند تبادل امن داده‌های الکترونیکی بیمار را امکان‌پذیر کنند و هزینه‌های طرح و دردسرهای اداری را برای ارائه‌دهنده کاهش دهند و در عین حال از اطلاعات سلامتی اعضا محافظت کنند.

علاوه بر این، چگونه سازمان های مراقبت های بهداشتی می توانند از تجزیه و تحلیل برای شناسایی بهتر تقلب، اتلاف، و سوء استفاده و بهینه سازی یکپارچگی پرداخت استفاده کنند؟

طرح‌های بهداشتی دارای حجم عظیمی از داده‌های ادعا هستند – برای محققین امکان‌پذیر نیست که هر خط ادعای هر ارائه‌دهنده‌ای را بررسی کنند تا مشخص کنند آیا یک الگوی صورت‌حساب نامناسب رخ می‌دهد یا خیر. اینجاست که فناوری‌های پیشرفته مانند یادگیری ماشینی حیاتی هستند. با مقایسه الگوهای صورت‌حساب در بین ارائه‌دهندگان و شناسایی موارد دور از دسترس، الگوریتم‌های یادگیری ماشینی می‌توانند رفتار مشکل‌ساز را شناسایی کنند – به عنوان مثال، فیزیوتراپیست برای 30 ساعت خدمات در یک روز صورت‌حساب می‌دهد. این رویکرد بسیار شبیه به تکنیک‌هایی است که شرکت‌های کارت اعتباری استفاده می‌کنند، که اغلب با مشتریان خود تماس می‌گیرند تا تأیید کنند که آیا خرید مشکوک در مقایسه با عادات خرید معمول مشتری غیرعادی به نظر می‌رسد مشروع بوده است یا خیر.

برای به حداکثر رساندن اثربخشی، این رویکرد تحلیل پرت نیاز به داده‌هایی از چندین پرداخت‌کننده دارد. ادعاهای ارائه‌دهنده ارائه‌شده به یک طرح بهداشتی واحد ممکن است هیچ روند ناهنجاری را نشان ندهند، اما هنگام بررسی ادعاهای آن‌ها در چندین پرداخت‌کننده، ممکن است یک الگوی صورت‌حساب مشکوک ظاهر شود. اینجاست که یک شریک تجزیه و تحلیل داده که با چندین پرداخت کننده مختلف همکاری می کند می تواند حیاتی باشد.

از آنجایی که صنعت مراقبت های بهداشتی به اتخاذ استراتژی های مبتنی بر داده و سایر نوآوری های فناوری ادامه می دهد، برخی از مشکلات یا چالش های رایج که باید از آنها آگاه بود چیست؟

از آنجایی که فناوری‌های پیشرفته‌ای مانند هوش مصنوعی و یادگیری ماشینی در یکپارچگی پرداخت رایج‌تر می‌شوند، پرداخت‌کنندگان ممکن است در دام این فکر بیفتند که فناوری به تنهایی چیزی است که برای سازمان آنها ارزش ایجاد می‌کند. یک برنامه یکپارچگی پرداخت موثر به تخصص بالینی و صورتحساب گسترده نیاز دارد. فناوری مطمئناً کمک قابل توجهی در فرآیند یکپارچگی پرداخت است و کمک می کند تا تصمیمات پرداخت را با سرعت بیشتری انجام دهند، که مهم است، اما این فناوری باید توسط سیاست ها و قوانین پرداخت که توسط پزشکان انسانی ایجاد می شود، فعال شود. در غیر این صورت، ممکن است ارائه دهندگان نتوانند اعتماد کنند که تصمیمات پرداخت به درستی انجام می شود.

برخی از اقدامات سازمان ها برای حمایت از عملیات، کارایی و مراقبت از بیمار/عضو در سال 2024 چیست؟

کل سیستم مراقبت های بهداشتی ما همچنان توسط داده های مخفی شده، که مستقیماً بر مراقبت اعضا تأثیر می گذارد و هزینه ها را افزایش می دهد، با مشکل مواجه می شود. هنگامی که یک بیمار برنامه های بهداشتی یا ارائه دهندگان را تغییر می دهد، داده های او با آنها همراه نمی شود. در صنعت خدمات مالی، گزارش اعتباری شما حاوی اطلاعاتی در مورد تمام معاملات شما در چندین مؤسسه است، اما صنعت مراقبت های بهداشتی به سادگی این اطلاعات را ندارد. این به سرعت منجر به هزینه‌های بالاتر و ضایعات اداری می‌شود، زیرا پرداخت‌کنندگان و ارائه‌دهندگان مجبورند سابقه سلامتی اعضا را دوباره ثبت کنند، و مهم‌تر از آن، تداوم مراقبت را کاهش می‌دهد. پرداخت کنندگان می توانند با ایجاد تخصص داخلی خود در قابلیت همکاری مراقبت های بهداشتی، شرکت در HIE و اجرای API برای پشتیبانی از دسترسی بیمار، دسترسی ارائه دهنده و تبادل پرداخت کننده به پرداخت کننده با این مشکل مزمن مبارزه کنند.