پزشکان در Valley-Wide Health Systems هرگز نمی دانند چه کسی در کلینیک آنها در سن لوئیس، شهری با حدود 600 نفر در جنوب کلرادو، حاضر می شود.
«اگر کسی در حال زایمان باشد، می آید. املین مارتینز، پرستار و مدیر پزشکی سیستمی که مراقبت های بهداشتی را در 13 شهرستان روستایی در ایالت ارائه می دهد، گفت: اگر کسی زخم عمیقی داشته باشد.
اما او در یافتن یک ارائه دهنده پزشکی تمام وقت برای این کلینیک، تنها درمانگاه در شهرستان کوستیلا، با مشکل مواجه شده است. مارتینز که در این منطقه به دنیا آمده و بزرگ شده است، بخشی از این شکاف را با یک بار رانندگی در هفته در حدود 45 دقیقه از آلاموسا، نزدیک ترین شهر، برای ماه ها پوشش می دهد. یک دستیار پزشکی از یک شهر دیگر نیز همکاری کرد.
شهرستان کوستیلا به عنوان یکی از بیش از 1000 منطقه کمبود مراقبت های اولیه تعیین شده توسط فدرال، مشوق های زیادی برای ارائه ارائه دهندگان پزشکی که مایل به انجام آن هستند، دارد، از جمله پرداخت وام دانشجویی فدرال، پاداش برای پرداخت مدیکر، و تسریع در صدور ویزا برای پزشکان خارجی. با این حال، مارتینز گفت که آخرین جای خالی او برای بیش از یک سال پر نشده است. حتی یک دکتر هم درخواست نداد.
قانونگذاران مدت‌ها تلاش کرده‌اند که ارائه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه بیشتری را به مناطقی از کشور جذب کنند که به ازای هر 3500 ساکن کمتر از یک پزشک وجود دارد. نمونه‌های اخیر عبارتند از افزایش بودجه دولت بایدن در سال 2022 برای رفع کمبودها، و فشار سناتور برنی سندرز (مستقل از ورمونت) برای تصویب قانون مراقبت‌های اولیه در سال 2023.
اما متخصصان در این زمینه احساس ناامیدی طولانی مدت دارند: سخت است که بدانیم آیا هر یک از سیاست ها کار می کند یا خیر، زیرا داده هایی که دولت فدرال در مورد مناطق کمبود مراقبت های اولیه جمع آوری می کند، مدت ها غیر قابل اعتماد بوده است.
یکی از بزرگ‌ترین کاستی‌ها این است که این سیستم فقط پزشکان را در نظر می‌گیرد، نه سایر متخصصان بهداشتی که اکنون بیشتر مراقبت‌های اولیه را ارائه می‌کنند.
علاوه بر این، یک مطالعه امور بهداشتی نشان می‌دهد که تعیین‌های فدرال، که به تخصیص تقریباً یک میلیارد دلار بودجه سالانه در حداقل 20 برنامه فدرال با هدف افزایش ظرفیت مراقبت‌های اولیه کمک می‌کند، کمک چندانی نکرده است.
بر اساس تجزیه و تحلیل اخبار سلامت KFF، در واقع، شهرستان کوستیلا در میان بیش از 180 منطقه تعیین شده توسط فدرال است که برای حداقل 40 سال در لیست کمبود مراقبت های اولیه باقی مانده است.
و این درست است حتی در حالی که تعداد کل پزشکان آمریکایی دارای مجوز بین سال‌های 1990 تا 2022 بیش از دو برابر شده و به بیش از 1 میلیون نفر رسیده است.
هیچ کس مناقشه ندارد که بسیاری از کشور فاقد پزشک مراقبت های اولیه هستند، زیرا بیماران باید هفته ها برای قرار ملاقات منتظر بمانند یا مسافت های طولانی را رانندگی کنند تا مراقبت های پیشگیرانه اولیه را دریافت کنند. بسیاری از پزشکان تصمیم می‌گیرند در مراقبت‌های اولیه شغلی را دنبال نکنند، بسیار کمتر در جوامع منزوی عمل کنند، زیرا این کار شامل حجم کاری سنگین و کسب درآمد و احترام کمتری نسبت به متخصصان است.
اما چگونه کشور مشکل را بدون اینکه دقیقا بداند کجاست حل می کند؟ و از چه ابزارهایی باید استفاده کرد؟ آیا فقط یک پزشک می تواند این نوع مراقبت را ارائه دهد؟
ویتنی زند، رئیس هیئت مدیره انجمن بهداشت روستایی آیووا، گفت: این واقعیت که برخی از مناطق روستایی برای چندین دهه دارای کمبود فدرال بوده اند، ثابت نمی کند که آنها بی اثر هستند. او پرسید: “اگر برنامه آنجا نبود، آیا از این هم بدتر می شد؟”
دیوید بومن، سخنگوی اداره منابع و خدمات بهداشتی (HRSA)، که تعیین کمبودها را مدیریت می کند، گفت: بودجه فدرال از 18000 پزشک، پرستار و دستیار پزشک برای مراقبت از بیش از 18 میلیون بیمار در نیازمندترین جوامع شهری و روستایی کشور حمایت می کند. او گفت که بیش از 80 درصد از پزشکانی که بورسیه تحصیلی یا پرداخت وام دریافت می‌کنند، در مناطق کمبود فراتر از تعهدات چند ساله خود ادامه می‌دهند.
اما این بدان معنا نیست که آنها برای همیشه می مانند.
جاستین مارکوفسکی، دانشجوی دکترا در دانشکده بهداشت عمومی ییل، یکی از نویسندگان مطالعه Health Affairs است که نشان می‌دهد تعیین کمبود فدرال هیچ تفاوت طولانی‌مدتی در تراکم پزشکان ایجاد نمی‌کند. مارکوفسکی در مورد سیاست هایی که نوید راه حل های بزرگ در مراقبت های اولیه را می دهد، تردید دارد. این شامل سرمایه گذاری دولت بایدن برای کمک هزینه تحصیلی بیشتر و پرداخت وام از طریق سپاه خدمات بهداشت ملی است.
او گفت: «شما فقط پول بیشتری را صرف مجموعه‌ای از برنامه‌هایی می‌کنید که به نظر می‌رسد واقعاً کارساز نیستند». ما در چند سال آینده خواهیم دید، اما اگر واقعاً پزشکان یا سایر ارائه دهندگان حرفه ای پیشرفته را بسیج کند، تعجب خواهم کرد.
یکی از توضیح های احتمالی برای تداوم مناطق کمیابی این است که این مشوق ها بسیار کوچک یا بسیار کوتاه مدت هستند.
اما مشکل دیگر نحوه اندازه گیری کمیابی است.
دولت مناطق کمبود جغرافیایی را که اکنون کمی بیش از 1000 نفر است، به مراقبت های اولیه در نظر می گیرد، اما همچنین گروه های جمعیتی مانند کشاورزان مهاجر و تسهیلات فردی مانند زندان ها را که تأمین کننده کافی ندارند، در نظر می گیرد.
با این حال، این بر عهده دفاتر ایالتی است که جمعیت ها و مکان هایی را که می توانند به عنوان مناطق کمبود واجد شرایط باشند را شناسایی کرده و آنها را به HRSA ارسال کنند، که سپس میزان کمبود را تعیین می کند. بودجه و نیروی کار برای آن ادارات دولتی متفاوت است و مبنایی ناهموار برای ترسیم کمبودهای واقعی ایجاد می کند.
استفان پترسون، کارشناس ارشد مرکز رابرت گراهام، می گوید: «برخی ایالت ها در دستکاری، ترکیب سرشماری ها به روش های عجیب و غریب برای به حداکثر رساندن مناطق واجد شرایط، ماهر شدند. اتاق فکر در واشنگتن دی سی، که بر مراقبت های اولیه تمرکز دارد.
دفتر پاسخگویی دولت فدرال حداقل از سال 1995 این نوع مشکلات را برجسته کرده است، زمانی که گزارشی را منتشر کرد که در آن مشکلات داده های گسترده در سیستم منطقه کمبود را شناسایی کرد و نتیجه گرفت که “ناامن است که بودجه فدرال در جایی که بیشتر مورد نیاز است استفاده شود.” آنها نیاز دارند.”
این گزارش خاطرنشان کرد که یکی از کاستی‌های مداوم این است که این سیستم فقط پزشکان را در نظر می‌گیرد، نه سایر ارائه‌دهندگان اصلی مراقبت‌های اولیه.
از سال 1998، مقامات فدرال سه تلاش برای به روز رسانی قوانین مربوط به دوره 1970 انجام داده اند که مشخص می کند منطقه کمبود در نظر گرفته می شود. نویسندگان قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) اخیراً این کار را امتحان کردند و کمیته ای از کارشناسان را موظف به تصمیم گیری در مورد به روز رسانی کردند.
از جمله، کمیته در گزارش سال 2011 خود به این نتیجه رسید که پرستاران، دستیاران پزشک و ماماها باید به عنوان ارائه دهندگان مراقبت های اولیه در نظر گرفته شوند. اما توصیه ها تنها با چند رای پیش نرفت.
پترسون که به کمیته نحوه اندازه‌گیری نیازهای مراقبت اولیه را ارائه داد، گفت: «ما شکست خوردیم و کمیته در کل شکست خورد و HRSA با پیش نرفتن در روند شکست خورد.
استیو هالووی، که اداره مراقبت های اولیه وزارت بهداشت کلرادو را اداره می کند، بخشی از این کمیته بود. بدون اقدام در سطح فدرال، او سپس تیمی را برای ایجاد مناطق کمبود حرفه‌ای سلامت کلرادو رهبری کرد که پرستاران و دستیاران پزشک، نه فقط پزشکان مراقبت‌های اولیه را در نظر می‌گرفت.
هالووی گفت که ساختن یک ابزار و نقشه از کلرادو برای پاسخ به یک سوال اساسی ساده حدود شش سال طول کشیده است: “چند پزشک واقعی بیماران را می بینند؟”
اد سالسبرگ، که نماینده عالی دولت فدرال در آن کمیته بود و مرکز ملی تجزیه و تحلیل نیروی کار سلامت HRSA را مدیریت می کرد، گفت که بقیه کشور نیز به داده های دقیق تری نیاز دارند.
وی افزود: «برای کشور بسیار مهم است که منابع خود را به سمت جوامعی که بیشترین نیاز را دارند هدایت کند. “زمان آن فرا رسیده است که یک بار دیگر برای توسعه یک روش بهبودیافته تلاش کنیم.”
در سال‌های اخیر، داده‌های موجود بیشتر درباره خسارت‌های بیمه به محققان این امکان را داده است که ارائه‌دهندگان پزشکی را که مراقبت‌های اولیه را انجام می‌دهند از کسانی که متخصص یا بازنشسته هستند، تشخیص دهند.
کندیس چن، دانشیار سیاست گذاری و مدیریت سلامت در موسسه فیتژو مولان برای برابری نیروی کار بهداشتی دانشگاه جورج واشنگتن، از داده های ادعایی استفاده کرد که نشان دهنده بخش بزرگی از جمعیت ایالات متحده، تقریباً 66 میلیون دریافت کننده مراقبت های بهداشتی است. Medicaid، برای ترسیم مراقبت های اولیه. نیروی کار
به نوبه خود، مونیکا اوریلی-جاکوب، دانشمند پرستاری که اخیراً از کالج بوستون به دانشکده پرستاری دانشگاه کلمبیا نقل مکان کرد، مدیکر را مطالعه کرد و به این نتیجه رسید که کمتر از 70 درصد پزشکان معمولاً ارائه دهندگان مراقبت های اولیه را ارائه می کنند. او گفت که بقیه اغلب موقعیت‌های پردرآمدتری مانند تخصص یا کار در بیمارستان‌ها پیدا می‌کنند. برعکس، پرستاران احتمالا دست کم گرفته می شوند. مطالعه آنها نشان داد که حدود نیمی از آنها مراقبت های اولیه را ارائه می کنند.
اما با توجه به اینکه کمتر از 40 درصد آمریکایی‌ها از طریق Medicaid یا Medicare بیمه دارند، این داده‌های در دسترس عموم بسیاری از کشور را مستثنی می‌کند.
آلیسون هافستلر، مدیر پزشکی مرکز رابرت گراهام، گفت: «هیچ سازمان دولتی وجود ندارد که این ردیابی را انجام دهد: چه کسانی آموزش دیده اند و در چه چیزی، کجا و کجا هستند، و چه چیزی را تمرین می کنند. و اگر ندانیم چه کسی چه نوع مراقبتی و در کجا ارائه می کند، هیچ راهی وجود ندارد که بتوانیم به طور عادلانه روابط بیمار و پزشک را در هر ایالت مدیریت کنیم.
در شهرستان کوستیلا، مارتینز سرانجام کسی را پیدا کرد که مراقبت های اولیه را ارائه کند: یک دستیار پزشکی با تجربه که در ماه دسامبر از تگزاس نقل مکان کرد.
حضور آنها باید با معیار کلرادو، این شهرستان را از کمبود شدید خارج کند. اما از آنجایی که او پزشک نیست، در داده های ملی نامرئی خواهد ماند و احتمالاً این شهرستان به عنوان یک منطقه کمبود فدرال روی کاغذ باقی خواهد ماند.
گزارشگر داده هانا رشت، ویراستار داده هالی کی هکر و سردبیر/خبرنگار روستایی تونی لیز در این گزارش مشارکت داشتند.